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Encuesta de evaluación de necesidades de la Tormenta Tropical Imelda



Complete esta encuesta si su casa fue dañada por la Tormenta Tropical Imelda. 
Nota: Esta es una encuesta para comprender las necesidades de la comunidad. No es una solicitud de asistencia. Esta encuesta se utilizará para informar los esfuerzos de respuesta a situaciones de emergencia.

No es una solicitud de rescate. Si usted o alguien que usted conoce está en peligro, por favor, marque al 911 de inmediato. Para asistencia de servicios sociales, por favor marque al 211. 

Por favor hace nos el favor de completar esto antes del 15 de octubre de 2019.

Información del miembro principal del hogar










Impacto del desastre










Datos demográficos del hogar








Por favor estime los ingresos brutos anuales del hogar (todo fuentes de ingresos)

Consentimiento
Autorizo ​​a Harvey Home Connect a compartir cualquier parte de mi información en su posesión, incluyendo entre otros, mi nombre, dirección, y/o otra información personal con otras organizaciones de ayuda humanitaria y de alivio en casos de desastre en asociación con nuestra organización para coordinar servicios posibles de asistencia. Yo entiendo que mi información se compartirá con los miembros participantes del Grupo de Recuperación a Largo Plazo (Long-Term Recovery Group) de mi condado para dirigir los recursos de la comunidad. Entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento poniéndose en contacto con Harvey Home Connect, excepto cuando ya se hayan tomado medidas para obtener y / o divulgar dicha información a las organizaciones miembros de Harvey Home Connect o participar en la Red de Asistencia Coordinada. Mi firma en este comunicado indica que he leído lo anterior, o me lo han leído, y que entiendo los términos y condiciones. También estoy firmando este comunicado en nombre de mis hijos menores de dieciocho (18) años.